問診シートについて 

1回完結(準備しっかり分析コース)セッションで 事前提出をお願いする「問診シート」はこちらです。

予約受付メールを受信後、ご予約日の3日前までに、以下どちらかの方法で 問診シートをご提出ください。
なお、いただく情報は 貴重な個人情報となりますので、プライバシーポリシーに則り、守秘義務と取り扱いに 万全を尽くします。

ご提出方法

【方法1】フォームに入力して ご提出
・下記のフォームに、必要な情報をご入力、ご提出ください。
・本サイトは、「https://」のセキュリティ保護されたサイトです。通信内容を暗号化することで、安全に情報をやり取りすることができます。このページのURL脇にある「鍵マーク」をクリックしてご確認ください。

入力フォームはこちら

【方法2】PCの「ワード」で入力して、メール添付でご提出
・下記より「ワードファイル」をダウンロードして、そちらに、必要な情報をご記入ください。
・記入後のワードファイルを、メール添付で「infoあっとまーくi-balance.jp」(あっとまーくは@に変換してください)まで、ご提出ください。
・ワードファイルに、閲覧するためのパスワードを付けていただき、別メールでパスワードをお知らせいただくと、より安全です。

事前問診シート

ご提出いただく内容は、下記の通りになります。

・お名前
・生年月日
・現在の家族構成
 (名前は不要。夫、長女など関係性で記入。現在の年齢も記入。)
・成育時の家族構成
 (名前は不要。父、祖父など関係性で記入。ご本人との「年齢差」も記入※)
  ※2つ下の弟なら「-2歳」、25歳上の父親なら「+25歳」など。
・学歴
 (中学卒業以降)
・既往歴
 (持病、大きな事故や手術歴、入院歴)
・精神科や心療内科の通院歴。あるいは 現在通院中か。
 (通院中の方でも、主治医の許可があれば相談可能です)
・職歴
 (概要でOK。会社名は不要。)
・主訴(相談したいこと)
※現在「何」に困っていて、カウンセリングを受けることで、「どうなりたい」と思っているか。
 
入力フォームはこちら

▼ワードファイルで提出したい方はこちら

事前問診シート

▼入力フォームから提出したい方はこちら

お名前
メールアドレス
生年月日(西暦で)
現在の家族構成

・同居家族は全てご記入ください。ペットも、家族の一員として教えてください。
・配偶者とお子さんについては、離婚、別居(独立)、死別などをしていても、お知らせください。
・名前は書かずに、「夫」「子」「長女」「母」「義母」「犬」など、関係性でご記入ください。










生育時の家族構成

・祖父母も含めて、子どもの時の同居家族をお知らせください。
・両親については、離婚、別居、死別などをしていても、ご記入ください。
・亡くなったご家族については、亡くなった年齢や原因を、可能な範囲でお知らせください。










学歴 中学校卒業以降を教えてください。
既往歴

・持病や手術歴、大きな事故歴、入院歴などがありましたら、教えてください。
・過去に、精神科や心療内科の通院歴、カウンセリング利用経験がありましたら、教えてください。
・現在、精神的なもので、通院中あるいは服薬中(漢方薬含む)があったら、教えてください。

職歴

概要で大丈夫です。会社名不要。正社員、パート、バイトなども簡単にお知らせください。






主訴

・現在「何に」困っていて、カウンセリングを受けることで、「どうなりたい」と思っていますか?

 

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