問診シートについて　

100分洞察セッションで　事前提出をお願いする「問診シート」はこちらです。

セッション実施日の３日前までに、以下どちらかの方法で　問診シートをご提出ください。
なお、いただく情報は貴重な個人情報となりますので、プライバシーポリシーに則り、守秘義務と取り扱いに万全を尽くします。

※アイバランスのプライバシーポリシーはこちら

ご提出方法

【方法１】フォームに入力して ご提出
・下記のフォームに、必要な情報をご入力、ご提出ください。
・本サイトは、「https://」のセキュリティ保護されたサイトです。通信内容を暗号化することで、安全に情報をやり取りすることができます。このページのURL脇にある「鍵マーク」をクリックしてご確認ください。

入力フォームはこちら

【方法２】PCの「ワード」で入力して、メール添付でご提出
・下記より「ワードファイル」をダウンロードして、そちらに、必要な情報をご記入ください。
・記入後のワードファイルを、メール添付で「info●i-balance.jp」（●は@に変換してください）まで、ご提出ください。
・ワードファイルに、閲覧するためのパスワードを付けていただき、別メールでパスワードをお知らせいただくと、より安全です。

ご提出いただく内容は、下記の通りになります。

・お名前
・生年月日
・現在の家族構成
　（名前は不要。夫、長女など関係性で記入。現在の年齢も記入。）
・成育時の家族構成
　（名前は不要。父、祖父など関係性で記入。ご本人との「年齢差」も記入※）
　　※2つ下の弟なら「－２歳」、25歳上の父親なら「＋25歳」など。
・学歴
　（中学卒業以降）
・既往歴
　（持病、大きな事故や手術歴、入院歴）
・精神科や心療内科の通院歴。あるいは　現在通院中か。
　（通院中の方でも、主治医の許可があれば相談可能です）
・職歴
　（概要でOK。会社名は不要。）
・主訴（相談したいこと）
※現在「何」に困っていて、カウンセリングを受けることで、「どうなりたい」と思っているか。
  入力フォームはこちら

▼ワードファイルで提出したい方はこちら

▼入力フォームから提出したい方はこちら